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si non de préférence remplissez
auparavant ce formulaire
Formulaire Permis Bateau 53
en vue de préremplir les dossiers :
• cerfa d'inscription
• cerfa certificat médical
• contrat en double exemplaire
Permis souhaité
Option côtière
Option eaux intérieures
Civilité
Monsieur
Madame
Nom de famille
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Prénom
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Nom de jeune fille
Date de naissance
*
Ville de naissance
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Nationalité
ADRESSE
N° et Nom de la rue
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Code postal
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Localité
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Pays
Adresse :
CONTACT
Téléphone
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Courriel
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